DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DOS GLAUCOMAS PEDIÁTRICOS

Os glaucomas pediátricos apresentam características clínicas um pouco distintas daquelas que estamos habitualmente acostumados a observar nos glaucomas dos adultos. Estas particularidades estão bem estabelecidas em crianças menores de três a quatro anos de idade, pois o efeito da pressão intraocular (PIO) aumentada provoca alterações anatômicas típicas nesta faixa etária (buftalmia), que auxiliam na identificação dos casos suspeitos, no estudo do diagnóstico diferencial e no seguimento dos casos confirmados. Neste sentido, a obtenção de medidas seriadas do diâmetro corneano e do comprimento axial é importante, tanto antes quanto após o tratamento cirúrgico ser instituído. A documentação das mesmas é essencial, pois medir a PIO com precisão neste subgrupo de pacientes é um desafio. A PIO pode ser superestimada pelo efeito Valsava (tentativas de medir em crianças chorando, por exemplo) ou subestimada em razão dos anestésicos utilizados nos exames sob anestesia geral. Além disso, é muito provável que a PIO possa sofrer influência de inúmeras alterações biomecânicas da córnea que podem estar presentes em diferentes momentos do curso da doença (edema, espessamento crônico ou afinamento). E, muito importante, o comportamento dessas variáveis biométricas pode refletir o efeito global da PIO ao longo do tempo.

Graças ao desenvolvimento do ultrassom foi possível estabelecer um padrão de normalidade para o crescimento ocular nos primeiros anos de vida. Sampaolesi e Caruso¹ estudaram 33 olhos de crianças normais, com idade de 2 a 72 meses, e compararam com 36 olhos de crianças portadoras de glaucoma congênito, com idade de 2 a  24 meses, utilizando um ecógrafo de imersão.

O gráfico acima, encontrado na publicação original, mostra a curva de crescimento ocular, em escala logarítmica, desenvolvida a partir dos dados obtidos das crianças normais. Podemos observar o comprimento axial esperado para cada idade (em meses) na linha escura central e o intervalo de confiança de 5 a 95% (representada na área preenchida pelos pontos pequenos). Aqui os autores também incluíram os olhos doentes, representados pelos pontos grandes, como forma de destacar a sensibilidade deste método em identificar os casos doentes.

Em 2001, Law e cols. ² publicaram uma série de 12 olhos de 6 crianças com glaucoma congênito que foram acompanhadas após o tratamento cirúrgico utilizando a curva desenvolvida por Sampaolesi e Caruso.

Neste gráfico, adaptado para a escala linear, os autores ilustram a utilidade da curva em um caso em particular. É possível observar que as medidas estão acima do limite superior da normalidade. Em segundo lugar, que o crescimento axial está mais acelerado nas primeiras medidas registradas, antes da cirurgia. Esse aspecto é importante porque destaca o significado de termos esses valores referenciais devido às limitações que as medidas da PIO podem estar sujeitas, conforme já sucintamente descrito. Um terceiro ponto a ser salientado está relacionado ao seguimento, onde podemos constatar uma redução mais profunda no comprimento axial após uma intervenção cirúrgica e ao comportamento do crescimento subsequente, que acompanha a curva normal. Apesar de muitas vezes o comprimento axial continuar acima do limite superior da normalidade, o fato do mesmo seguir o esperado para a faixa etária possivelmente reflete um controle estável da PIO. Se ao longo do seguimento novamente for detectada uma aceleração deste crescimento devemos suspeitar que a PIO possa estar acima do desejado para a faixa etária, e desta forma devemos incrementar a propedêutica com novas medidas de PIO e avaliação do nervo óptico com o intuito de detectar o descontrole do glaucoma. Confirmado o descontrole, o tratamento deverá ser intensificado, seja com a adição de drogas hipotensoras ou até mesmo com a indicação de outro procedimento cirúrgico.

Concluindo, a medida do comprimento axial, realizada rotineiramente com biometria ultrassônica  ou óptica, é fundamental e necessária em crianças menores de quatro anos suspeitas ou portadoras de glaucoma, tanto para fins diagnósticos quanto para o acompanhamento, utilizando a gráfico adaptado por Law e cols. abaixo. Importante destacar, certamente, que essas informações devem ser sempre analisadas levando-se em consideração o contexto da história clínica, sinais, sintomas e relacionadas aos demais achados na tonometria, biomicroscopia, gonioscopia, fundoscopia e paquimetria corneana.

1. Sampaolesi R, Caruso R. Ocular echometry in the diagnosis of congenital glaucoma. Arch Ophthalmol 1982; 100: 574-577.
2. Law SK, Bui D, Caprioli J. Serial axial length measurements in congenital glaucoma. Am J Ophthalmol 2001; 132: 926-928.

Autor: Rodrigo Lindenmeyer